Respiratorische Beschwerden wie Atemnot, Husten oder Auswurf sind in der Allgemeinbevölkerung sehr häufig und leider oft sehr unspezifisch, das heißt am Anfang nicht immer gleich einer Erkrankung zuordenbar. Da diese Beschwerden sowohl bei akuten als auch bei chronischen Erkrankungen auftreten können, ist im Verlauf immer eine individuelle und sorgfältige Abklärung notwendig, damit am Ende die passende Therapie etabliert werden kann.
Dyspnoe – das subjektive Gefühl, nicht genügend Luft zu bekommen – ist das erste Hauptsymptom vieler pulmologischer Erkrankungen. Dyspnoe kann akut auftreten aber auch episodisch und sich immer wieder durch bestimmte Situationen verschlimmern. Häufige Erkrankungen mit episodischer Dyspnoe sind zum Beispiel Asthma bronchiale oder COPD. Akute Atemnot muss immer rasch abgeklärt werden.
Hustenreiz mit und ohne Verschleimung ist das zweite Hauptsymptom vieler pulmologischer Erkrankungen. Husten kann ebenfalls akut sowie episodisch auftreten und kann, sofern es nicht ausreichend behandelt wird bzw. die auslösende Ursache unbehandelt bleibt, auch chronisch werden. Eine häufige Erkrankung mit akutem Husten ist die akute Bronchitis. Hämoptysen – Bluthusten – muss immer rasch abgeklärt werden.
Sputum – vermehrte Schleimbildung in den Bronchien – ist das dritte Hauptsymptom vieler pulmologischer Erkrankungen. Das Sputum ist dabei meist weißlich oder gräulich, eine Änderung in der Farbe, der Menge oder der Konsistenz kann jedoch ein erster Hinweis auf eine Infektion sein. Eine häufige Erkrankung mit gelbem oder grünem Sputum ist die Lungenentzündung. Ein missfärbiges Sputum muss immer rasch abgeklärt werden.
Obstruktive Lungenerkrankungen sind Erkrankungen, die mit einer variablen oder persistierenden Verengung der Bronchien einhergehen. Im Kindesalter ist das allergische Asthma bronchiale bei weitem am häufigsten, aber es gibt auch seltene Asthmaformen mit viel späterem Krankheitsbeginn. Im Erwachsenenalter ist dann die meist raucherassoziierte COPD am häufigsten, aber auch hier gibt es Manifestationsformen, die deutlich früher auftreten können.
Asthma bronchiale ist nach Definition der „Global Initiative for Asthma (GINA)“ eine heterogene Erkrankung, charakterisiert durch eine chronische Atemwegsentzündung. Asthma ist dabei definiert durch respiratorische Symptome wie Giemen, Kurzatmigkeit, Engegefühl im Brustkorbbereich und Husten zusammen mit einer variablen Atemflussobstruktion. Eine Asthma-Exazerbation ist eine akute Verschlechterung der Grunderkrankung mit verstärkten Symptomen und einer verschlechterten Lungenfunktion. Ziel muss es sein, durch eine stufengerechte inhalative Therapie eine optimale Symptomkontrolle zu erreichen und dadurch Asthma-Exazerbationen zu vermeiden. Bei schwerem Asthma bronchiale, wie dem schweren allergischen oder eosinophilen Asthma, gibt es seit einigen Jahren zusätzliche Therapieoptionen in Form von monoklonalen Antikörpern, die in regelmäßigen Abständen unter die Haut verabreicht werden.
Die COPD ist nach Definition der „Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)“ eine häufige, vermeidbare und behandelbare Erkrankung, charakterisiert durch respiratorische Symptome und eine persistierende Atemflussobstruktion, die wiederum durch Atemwegsveränderungen infolge von Schadstoffexposition verursacht wird. Eine COPD-Exazerbation ist definiert als akute Verschlechterung der respiratorischen Symptome, die eine zusätzliche Therapie notwendig macht. Ziel muss es sein, durch eine stadiengerechte inhalative Therapie nach dem ABCD-Schema sowohl Symptome als auch das Risiko zukünftiger Exazerbationen zu reduzieren. Bei schwerer COPD gibt es ebenfalls zusätzliche Therapieoptionen in Form der Langzeitsauerstofftherapie oder der nächtlichen Heimbeatmung sowie verschiedene interventionelle Möglichkeiten, diese insbesonders für Patienten mit Lungenemphysem.
Infektiöse Lungenerkrankungen sind Erkrankungen, die durch eine Infektion mit Viren, Bakterien oder seltener Pilzen verursacht werden. Die akute Bronchitis ist als entzündliche Erkrankung der Atemwege sehr häufig und wird meist durch Viren verursacht. Die Pneumonie ist hingegen als entzündliche Erkrankung des Lungengewebes zwar seltener, wird jedoch meist durch Bakterien verursacht und muss mit einer entsprechenden antibiotischen Therapie behandelt werden.
Die akute Bronchitis ist in der kalten Jahreszeit sehr häufig und wird durch eine virale Infektion verursacht, die meist zunächst die oberen (Nase, Nasennebenhöhlen, Rachen), dann aber auch die unteren Atemwege (Bronchien) betrifft. Hauptsymptom ist ein anfangs trockener Husten, der im Verlauf in einen produktiven Husten mit vermehrter Schleimbildung übergehen kann, jedoch meist selbstlimitierend ist. Bei der subakuten Bronchitis kommt es durch eine bakterielle Sekundärinfektion auf der durch Viren vorgeschädigten Schleimhaut zu einer neuerlichen Symptomverschlechterung, die typischerweise mit einer geänderten Sputumfarbe einhergeht. Die Therapie der akuten Bronchitis richtet sich vorrangig nach den Symptomen wie trockener Husten oder vermehrter Schleimbildung, bei der subakuten Bronchitis mit bakterieller Sekundärinfektion ist zusätzlich immer eine entsprechende antibiotische Therapie notwendig.
Die Pneumonie ist ebenfalls in der kalten Jahreszeit häufig und wird meist durch eine bakterielle Infektion verursacht, die direkt das Lungengewebe betrifft, wobei in erster Linie zwischen einer klassischen Pneumonie und einer atypischen Pneumonie unterschieden werden muss. Die klassische Pneumonie tritt häufiger bei Patienten in höherem Alter mit Begleiterkrankungen auf und ist gekennzeichnet durch akuten Beginn mit hohem Fieber, vermehrter Kurzatmigkeit und produktivem Husten. Die atypische Pneumonie hingegen ist häufiger bei sonst gesunden jüngeren Patienten mit langsamer Entwicklung und eher milder Symptomatik. Eine gezielte antibiotische Therapie ist bei beiden Formen notwendig und richtet sich nach dem vermuteten Erregerspektrum sowie den vorbekannten Begleiterkrankungen des Patienten. Die Pneumokokkenimpfung schützt vor dem häufigsten Erreger der klassischen Pneumonie.
Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) sind Erkrankungen, die mit Veränderungen im Bindegewebe der Lunge einhergehen. Nach der ATS/ERS-Klassifikation 2002 werden 4 Gruppen unterschieden: ILD mit bekannter Ursache (wie Medikamente, Systemerkrankungen), idiopathische interstitielle Pneumonien (wie IPF, NSIP, RB-ILD, DIP, AIP, COP, LIP, PPFE), granulomatöse Erkrankungen (wie Sarkoidose, EAA) und andere Formen (wie LCH, LAM).
Die idiopathische Lungenfibrose gehört zur Gruppe der idiopathischen interstitiellen Pneumonien (IIP) und geht mit einer zunehmenden Vernarbung und Versteifung des Bindegewebes der Lunge einher. Zur Diagnostik sind mehrere Untersuchungen notwendig, häufig kann jedoch frühzeitig bei der Lungenauskultation ein basales „Knisterrasseln“ festgestellt werden. Zur Therapie sind zwei verschiedene antifibrotische Medikamente zugelassen.
Die Sarkoidose gehört zur Gruppe der granulomatösen Erkrankungen und ist gekennzeichnet durch kleine Knötchen und weiterer Veränderungen, die aus unbekannter Ursache sowohl in der Lunge und den Lymphknoten, als auch in anderen Organen auftreten können. Zur Diagnostik ist immer eine Bronchoskopie (Lungenspiegelung) notwendig. Zur Therapie stehen primär Glukokortikoide aber auch andere Immunsuppressiva zur Verfügung.
Die exogen allergische Alveolitis gehört ebenfalls zur Gruppe der granulomatösen Erkrankungen und manifestiert sich durch kleine Knötchen und weiterer Lungenveränderungen, die sich als Überempfindlichkeitsreaktion nach Inhalation organischer Stäube bilden können. Zur Diagnostik ist wie bei der Sarkoidose immer eine Bronchoskopie notwendig. Zur Therapie werden neben der Allergenkarenz ebenfalls in erster Linie Glukokortikoide eingesetzt.
Onkologische Lungenerkrankungen sind Erkrankungen, die durch gutartige oder bösartige Tumore in der Lunge oder in den Bronchien verursacht werden. Gutartige Tumore werden nach ihrer jeweiligen Gewebeart eingeteilt, der häufigste gutartige Tumor ist das Hamartom aus Mischgewebe. Bei bösartigen Tumoren muss das kleinzellige Lungenkarzinom von den unterschiedlichen Formen der nicht-kleinzelligen Lungenkarzinome differenziert werden.
Das kleinzellige Lungenkarzinom ist eher selten und macht etwa 15% aller Lungenkarzinome aus. Die Diagnostik besteht einerseits immer aus einer Bronchoskopie bzw. Ultraschall- oder CT-gezielten Punktion zur Probengewinnung aus dem Tumor bzw. betroffener Lymphknoten und anschließender feingeweblicher Untersuchung, andererseits aber auch aus verschiedenen radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Untersuchungen zur exakten Stadieneinteilung der Tumorausdehnung. Die Therapie ist abhängig vom Tumorstadium sowie dem Allgemeinzustand und den Begleiterkrankungen des Patienten. Therapeutische Optionen beim SCLC sind die Operation, die Chemotherapie, die Strahlentherapie, die kombinierte Chemoimmuntherapie oder die kombinierte Strahlenchemotherapie. Hauptrisikofaktor aller Lungenkarzinome ist das Rauchen, eine Vorsorgeuntersuchung ist daher bei allen Rauchern empfehlenswert.
Die nicht-kleinzelligen Lungenkarzinome sind deutlich häufiger und machen insgesamt etwa 85% aller Lungenkarzinome aus, dazu zählen das Plattenepithelkarzinom, das Adenokarzinom, das großzellige Karzinom und die neuroendokrinen Tumore (Karzinoide, LCNEC). Die Diagnostik entspricht dem kleinzelligen Lungenkarzinom, zusätzlich werden zur feingeweblichen Untersuchung auch spezielle molekularbiologische Testungen (EGFR, ALK, ROS1, BRAF V600) und immunhistochemische Bestimmungen (PD-L1) auf den Tumorzellen durchgeführt. Die Therapie ist ebenfalls abhängig vom Tumorstadium, es gibt jedoch zusätzlich zu den konventionellen therapeutischen Optionen abhängig vom Mutationsstatus die Möglichkeit einer molekular stratifizierten Therapie beziehungsweise abhängig vom PD-L1 Status die Möglichkeit einer Immuntherapie alleine oder in Kombination mit einer Chemotherapie.
Vaskuläre Lungenerkrankungen sind Erkrankungen, die primär das Gefäßsystem der Lunge mit den Lungenarterien und Lungenvenen betreffen. Bei der akuten Lungenembolie führt ein Blutgerinnsel zu einem raschen teilweisen oder kompletten Verschluss der Lungengefäße. Bei der pulmonalen Hypertonie kommt es aufgrund verschiedener Erkrankungen durch eine langsam zunehmende Verengung zu einem isolierten Bluthochdruck in den Lungengefäßen.
Die akute Lungenembolie ist weltweit die dritthäufigste akute Erkrankung nach dem Herzinfarkt und Schlaganfall. Die Ursache ist meist ein fortgeleitetes Blutgerinnsel aus den tiefen Bein- und Beckenvenen, welches zu einem teilweisen oder kompletten Verschluss der Lungenarterien verbunden mit zunehmender Druckbelastung des rechten Herzens führt. Die Diagnostik ist abhängig von der klinischen Wahrscheinlichkeit (Wells-Score), ob die angegebenen Beschwerden durch eine Lungenembolie oder durch eine andere Erkrankung verursacht werden. Bei niedriger Wahrscheinlichkeit ist manchmal eine Blutabnahme (D-Dimer) ausreichend, bei hoher Wahrscheinlichkeit muss immer eine Computertomographie (CTPA) durchgeführt werden. Die Therapie ist abhängig vom Schweregrad der Lungenembolie und besteht immer aus einer Blutverdünnung, zunächst meist mit niedermolekularen Heparinen, dann mit nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien.
Die pulmonale Hypertonie ist eine sehr heterogene Erkrankung und wird in insgesamt 5 unterschiedliche Gruppen eingeteilt, deren Gemeinsamkeit ein isolierter Bluthochdruck in den Lungengefäßen darstellt. Dazu zählen die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH), die pulmonale Hypertonie infolge von Linksherzerkrankungen, die pulmonale Hypertonie infolge von Lungenerkrankungen, die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) und die pulmonale Hypertonie mit unklarem und/oder multifaktoriellem Fokus. Zur Diagnostik spielt die Echokardiographie mit der Abschätzung des systolischen pulmonalarteriellen Drucks (sPAP) eine zentrale Rolle, in einigen Fällen kann anschließend eine Rechtsherzkatheter mit direkter Messung des mittleren pulmonalarteriellen Drucks (mPAP) erforderlich sein. Zur Therapie sind neben der Behandlung der Grunderkrankung nur für die PAH und für die CTEPH spezifische Medikamente zugelassen.
Pleurale Lungenerkrankungen sind Erkrankungen, die primär die Oberfläche der Lunge betreffen, wobei sich die Pleura aus zwei sogenannten Pleurablättern zusammensetzt. Die Pleuritis sicca bezeichnet eine schmerzhafte Entzündung des äußeren Pleurablattes. Der Pleuraerguss wird durch eine Flüssigkeitsansammlung zwischen beiden Pleurablättern verursacht und beim Pneumothorax kommt es durch eine Luftansammlung im Pleuraraum zu einem Kollaps der Lunge.
Die Pleuritis sicca ist eine Entzündung des äußeren Pleurablattes und entsteht meist als Begleitreaktion im Rahmen einer viralen oder bakteriellen Infektion der Lunge. Die Pleuritis wird abhängig vom Verlauf in eine trockene Pleuritis (Pleuritis sicca) mit atemabhängigen Schmerzen und eine feuchte Pleuritis (Pleuritis exsudativa) mit zusätzlichem Pleuraerguss eingeteilt. Die Therapie ist abhängig von der Grunderkrankung.
Der Pleuraerguss entsteht durch eine zunehmende Flüssigkeitsansammlung zwischen beiden Pleurablättern und kann sowohl durch Herz- oder Lungenerkrankungen als auch durch andere Erkrankungen verursacht werden. Mit einer Pleurapunktion kann nach örtlicher Betäubung die Ergussflüssigkeit abgelassen werden und anschließend im Labor untersucht werden. Die Therapie ist ebenfalls abhängig von der Grunderkrankung.
Der Pneumothorax bezeichnet eine zunehmende Luftansammlung zwischen beiden Pleurablättern und kann zu einem teilweisen oder vollständigen Kollaps der betroffenen Lungenhälfte führen. Mit einer Thoraxdrainage oder einem sogenannten TruClose-Ventil kann nach örtlicher Betäubung die Luft aus dem Pleuraraum abgelassen werden und die Lunge wieder zur meist vollständigen Entfaltung gebracht werden.
Pädiatrische Lungenerkrankungen sind Erkrankungen, die sich erstmals im Kindesalter manifestieren und je nach Erkrankung einen sehr unterschiedlichen Verlauf nehmen können. Ein akuter Husten im Rahmen eines respiratorischen Infektes ist im Kindesalter sehr häufig und bessert sich meist rasch unter entsprechender Therapie. Ein chronischer sowie wiederkehrender Husten ohne bekannte auslösende Ursache muss immer individuell und sorgfältig abgeklärt werden.
Chronischer Husten im Kindesalter ist nach einem österreichischen Konsensuspapier zur Evaluation und Therapie des chronischen Hustens in der Pädiatrie definiert als täglicher Husten über 4 Wochen. Bei einer Hustendauer von 3 bis 8 Wochen kann man auch von prolongiertem subakuten Husten sprechen. Der chronische Husten kann dann durch gezielte Diagnostik weiter unterteilt werden in einen spezifischen Husten, bei dem die Ursache der Beschwerden eruierbar ist und einen unspezifischen Husten, ohne dass eine Erkrankung als Ursache für das Symptom gefunden werden kann. Eine sehr häufige Ursache im Kindesalter stellt die rezidivierende obstruktive Bronchitis, manchmal auch im Sinne einer protrahierten bakteriellen Bronchitis, bzw. das allergische Asthma bronchiale dar. Die Therapie des chronischen Hustens ist immer abhängig von der auslösenden Ursache und muss immer auf Wirksamkeit überprüft werden.
Asthma bronchiale im Kindesalter ist nach Definition der „Global Initiative for Asthma (GINA)“ die häufigste chronische Erkrankung bei Kindern mit 5 Jahren und jünger. Die sichere Diagnose ist jedoch im Kindesalter schwierig, da die typischen Symptome wie Giemen („wheezing“), Husten oder erschwertes Atmen sowohl bei Asthma bronchiale als auch bei rezidivierender obstruktiver Bronchitis auftreten können. Die früheren Einteilungen in sogenannte „wheezing“-Phänotypen abhängig von den Symptomen (episodic wheezing, multiple-trigger wheezing) bzw. vom zeitlichen Verlauf (transient wheezing, persistent wheezing oder late-onset wheezing) werden heute kritisch gesehen und zukünftig wird von GINA ein wahrscheinlichkeitsbasierter Zugang – basierend auf dem Symptommuster während und zwischen respiratorischen Infekten – empfohlen, der eine individuelle Therapieentscheidung für jedes einzelne Kind möglich macht.
Schlafbezogene Atemstörungen sind Erkrankungen, die durch eine gestörte Atmung ausschließlich im Schlaf gekennzeichnet sind. Nach der AASM-Klassifikation (ICSD-3) werden die schlafbezogenen Atemstörungen in 2 große Gruppen eingeteilt: Atemstörungen mit Obstruktion der Atemwege (wie die obstruktive Schlafapnoe) und Atemstörungen ohne Obstruktion (wie die zentrale Schlafapnoe, die schlafbezogene Hypoventilation und die schlafbezogene Hypoxämie).
Die obstruktive Schlafapnoe ist die mit Abstand häufigste schlafbezogene Atemstörung mit Obstruktion der Atemwege. Die Ursache davon ist ein repetitiver Atemwegskollaps im unteren Rachenbereich, der zu einer teilweisen oder kompletten Unterbrechung der Atmung und einem damit verbundenen Sauerstoffmangel im Körper führt. Die typischen Symptome sind unregelmäßiges Schnarchen sowie fremdbeobachtete Atemaussetzer, die wiederum zu Kopfschmerzen und Müdigkeit tagsüber führen können. Die Diagnostik erfolgt primär durch eine ambulante Polygraphie („kleines Schlaflabor“ zuhause), welche bei Bedarf um eine stationäre Polysomnographie („großes Schlaflabor“ im Spital) ergänzt wird. Die Therapie ist primär abhängig vom Schweregrad der obstruktiven Schlafapnoe, der anhand des Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI-Index) errechnet wird, und besteht meist aus einer CPAP-Therapie bzw. einer Positionstherapie bei lageabhängiger Schlafapnoe.
Die zentrale Schlafapnoe gehört zur Gruppe der schlafbezogenen Atemstörungen ohne Obstruktion der Atemwege und wird in verschiedene Formen unterteilt, deren gemeinsames Merkmal eine gestörte zentrale Atemregulation im Gehirn mit damit einhergehenden Atemaussetzern ist. Die Ursachen sind sehr heterogen, wobei zwei Formen hervorgehoben werden können. Die zentrale Schlafapnoe als Folge eines Schlaganfalls und anderer neurologischer Erkrankungen sowie die zentrale Schlafapnoe mit Cheyne-Stokes Atmung (CSA) als Folge einer schweren Herzschwäche. Die Diagnostik besteht wie bei der obstruktiven Schlafapnoe aus einer ambulanten Polygraphie, gefolgt von einer stationären Polysomnographie. Die Therapie ist abhängig von der jeweiligen Form der zentralen Schlafapnoe und besteht einerseits aus der Therapie der Grunderkrankung, anderseits sind auch spezielle Beatmungsformen bzw. nächtliche Sauerstoffgabe möglich.
Das C/P-Röntgen und die CT-Thorax sind die beiden bildgebenden Untersuchungen, die neben dem Ultraschall zur Abklärung von Lungenkrankheiten am häufigsten eingesetzt werden. Das C/P-Röntgen kann einfach und zeitnah durchgeführt werden und bietet eine sehr gute Übersichtsaufnahme. Die CT-Thorax ist häufig mit Wartezeit in den Röntgeninstituten verbunden und wird bei möglichen Auffälligkeiten im C/P-Röntgen und bestimmten Fragegestellungen veranlasst.
Das Cor/Pulmo (C/P) Röntgen ist das klassische Lungenröntgen, welches seit vielen Jahren immer noch eine zentrale Bedeutung in der Diagnostik von Herz- und Lungenerkrankungen hat. Die Röntgenaufnahme wird klassischerweise in aufrechter Körperposition nach maximaler Einatmung durchgeführt und setzt sich zusammen aus einer posteroanterioren (pa) Aufnahme und einer seitlichen Aufnahme. Der Röntgenbefund ist eine systematische Beschreibung der radioanatomischen Auffälligkeiten aller auf dem Röntgen abgebildeten Strukturen wie Lunge, Herz, Hili, Mediastinum, Pleura, Zwerchfell und Thoraxwand unter Berücksichtigung physiologischer und pathophysiologischer Vorgänge und stellt daher für sich allein keine klinische Diagnose dar. Bei unklaren Röntgenbefunden berate ich Sie gerne. Ich erkläre Ihnen die radiologischen Fachbegriffe des Befundes in verständlicher Form und zeige Ihnen die möglichen Auffälligkeiten auf den Bildern.
Die Computertomographie (CT) des Thorax ist meist die Untersuchung der Wahl zur weiteren Abklärung, wenn in einem C/P-Röntgen mögliche Auffälligkeiten festgestellt worden sind. Die CT-Untersuchung wird in einem CT-Gerät in liegender Position durchgeführt, wobei der Patient auf einer fahrbaren Liege gleichmäßig durch eine Röntgenröhre samt Detektoren fortbewegt wird. Während der Untersuchung werden dabei sehr viele einzelne Schnittbilder aus unterschiedlichen Projektionen erzeugt, die der Computer anschließend zu einem dreidimensionalen Bild der untersuchten Körperregion zusammenfügen kann. Bei bestimmten Fragestellungen wird im Rahmen der CT-Untersuchung zusätzlich Kontrastmittel verwendet, welches in die Vene des Patienten verabreicht wird. Da das Kontrastmittel Iod enthält, muss davor eine Blutabnahme zur Bestimmung der Nieren- und Schilddrüsenwerte durchgeführt werden. Bei unklaren CT-Befunden berate ich Sie ebenfalls gerne.
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Pneumologie Pichler
Dr. Gernot Pichler
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